Informed consent Anders Afslanken

VERKLARING

Ondergetekende:     ……………………………………………………………………………………………… 

Geboortedatum:      ……………………………………………………………………………………………… 

Adres:                     ………………………………………………….…….. te ………………………..………

Verklaart dat:

–    zij/hij op de hoogte is en akkoord gaat met de algemene voorwaarden van de praktijk.
–    zij/hij op de hoogte is en akkoord gaat met het privacyreglement van de praktijk.
–    zij/hij de vragen, die Annemiek Kruse heeft gesteld tijdens het intakeconsult en de vragen op het intake formulier, naar waarheid heeft beantwoord.
–    zij/hij verklaart alle relevante informatie m.b.t. gezondheid te hebben gegeven.
–    zij/hij volledig is ingelicht over de mogelijkheden die Annemiek Kruse bij haar werkzaamheden als coach/therapeut kan bieden.
–    zij/hij heeft ingestemd met de doelstelling van de behandeling, waarbij zij/hij zich er van bewust is dat het resultaat van de behandeling onder meer afhankelijk is van eigen inspanning
–    zij/hij realiseert zich voorts dat er geen sprake is van een resultaatsverplichting, maar een inspanningsverplichting aan de zijde van Annemiek Kruse
–    zij/hij antwoord heeft gekregen op alle vragen, die naar aanleiding van de voorgenomen behandeling naar voren zijn gekomen.
–    zij/hij is volledig geïnformeerd over de duur en de kosten van de behandeling of het traject, te weten € 450,- voor het traject Hypnoslim/ € 750,- voor het traject de Virtuele Maagband/ € 125,- per losse hypnose behandeling/ € 75,- per uur therapie consult 

Ondergetekende verklaart, na het lezen van het bovenstaande en op basis van alle gekregen informatie, tot een weloverwogen besluit te zijn gekomen om een behandelingstraject te willen ondergaan.

Datum:                                                                        Handtekening cliënt:

Door ondertekening verklaart de therapeut dat alle informatie, die nodig is voor de behandeling, is verstrekt aan de cliënt en vergewist zich ervan dat de cliënt de informatie heeft begrepen.

Datum:                                                                        Handtekening therapeut: